郵便番号

住所
（千葉県内の本店・店舗・製造所・営業所・個人事業主の場合自宅）

連絡先電話番号

出店形態（キッチンカーまたは露店）
※キッチンカーの場合は全長×全幅もご記載ください。

「発酵が主役となるメニュー」の
出品メニュー（複数可）
※なるべく詳細にご記入ください。

使用している発酵食品、県産食材

上記メニューのPRポイント

その他の出品メニュー（あれば、発酵食品でなくとも可）

物販（持ち帰り用商品）の有無、
有の場合その品目

その他自由記入欄（問い合わせ事項、要望等）